背景

　　Aldosterone會對心臟衰竭造成釵h不良的影響，甚至會誘發致命性的心律不整，增加病人的死亡率，而aldosterone的升高是無法完全被ACEI所壓制的，即所謂aldosterone escape，也就是說，ACEI無法壓制aldosterone所引起的不良反應。Spironolactone(aldactone)是aldosterone之拮抗劑，可抑制aldosterone的不良反應，而ACEI對心臟衰竭之治療已公認是很好的藥劑,本文即在討論對心臟衰竭病患使用ACEI後再加上aldactone是否有更多的好處。

心臟衰竭之神經荷爾蒙變化

　　心臟衰竭會造成組織灌流不足，而引起neurohormonal system的變化，中間牽涉到腎上腺、腎臟、心臟，其中最重要的荷爾蒙是renin-angiotensin system及atrial natriuretic peptide(ANP)，早期心衰竭以增加ANP為主，當心房內壓力過高時，會以分泌ANP的方式將過多的水及鈉離子排出，當心衰竭嚴重到一定的程度，腎臟灌流不足時，renin-an -giotensin
system便開始活化，它的活化會超過ANP對身體的影響，於是開始有鈉及水份蓄留及產生水腫，當renin-an-giotensin system(RAAS)活化時，最終會導致腎上腺分泌aldosterone。研究顯示，ACEI可以增加心肌梗塞及鬱血性心衰竭病人的存活率，它的作用機轉在於抑止angiotensinI轉化成angiotensin II，而angiotensinII會引起aldosterone分泌。
　　可是ACEI對於aldosterone的壓抑是短暫性的，而且相當的弱，就算使用人類可容忍的最大劑量，也無法將angiotensin II及aldosterone完全壓抑，因為這兩者都受到非RAAS的其它機轉影響，即便angiotensin II被完全壓抑，也無法完全讓aldosterone不分泌，另一方面，即使ACEI能讓休息時候的aldosterone分泌變少，它對於運動或壓力狀況下所引起的aldosterone分泌增加也沒有辦法抑制。

Spironolactone與ACEI併用的效果

　　由於aldosterone有那麼多不良的影響，而且無法被ACEI有效的抑制，如能將spironolactone與ACEI併用，則可使aldosterone被壓制。在1999年發表的RALES研究中選取LVEF<35%，心臟衰竭在NYHA第二度以上的病人，spironolactone使用劑量為每日25-50mg，實驗中將creatinine超過2.5mg%及高血鉀的病人排除，發現spirono_lac_tone與ACEI併用，可以降低百分之三十的死亡率，病人的症狀獲得統計上有意義的改善；接受治療組比對照組因心臟問題而住院的比例上有顯著的差別（減少35%）；接受治療組的病人，在兩年的追蹤過程中有較好的心臟弁遄A存活率也較高，不只是減少心衰竭導致的死亡，也降低猝死的機會，此研究因為已得到明顯的差異而提早結束。併用spironolactone及ACEI會讓人憂慮是否會有高血鉀的產生，以前的報告發現，高血鉀多發生在spironolactone使用超過50mg的病人，在RALES研究中，實驗組與對照組在高血鉀發生的比例上，可說沒有太大差別，兩組發生的比例都在一到兩個百分點以下，需因此而停用藥的更是少，通常，在治療後前十二週，建議每四週追蹤一次鉀離子，第一年內，每三個月追蹤一次，之後每六個月追蹤一次，在使用spironolactone 25 mg的病人，若症狀上沒有改善，且沒有高血鉀時，也可將劑量提高到50mg。

結論

　　Spironolactone與ACEI併用時，不止有效的降低死亡率，產生併發症的機會也低，病人症狀可得到明顯改善，住院的機會也減少釵h，猝死比率也下降，而大家所擔心的高血鉀機會只有百分之一到百分之二而已，若定期追蹤， 並不構成問題。