＜總額支付制度的法源依據與定義＞

　　依全民健康保險法第五章第四十九條條文規定：
　　醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。
　　前項醫療給付費用總額得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。
　　前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務，藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。
　　總額支付制度(Gobat Budget)係指保險相關團體（含給付者、醫事團體、保險相關主管機閞）在年度開始前，預先針對某項醫療服務，某地區人口或個別醫療機構之醫療費用，以協商方式訂定一段期間（通常為一年）內支付之總金額，再以由上而下的方式分配費用，以達財務平衡的一種制度。
　　在總額預算下個別醫療院所的收入取決於其所提供醫療服務之多寡，醫療院所須以醫療服務品質來吸引病人，但由於醫療費用總額係事先議定，因此不致因醫療利用量增加甚至浮濫使用而增加醫療總支出。為了使醫療費用花在需要服務的項目上，必須透過「同儕制約」及「審核制度」的規範合理的控制不當的醫療使用，所以總額支付制度是維持保險財務平衡的重要機轉。

＜實施總額支付制度的目的及其必要條件＞

　　推動總額支付制度的目的如下：
　　1.合理控制醫療費用，降低健保財務失衡之危機。
　　2.平衡利益團體衝突，使政治干預減到最小。
　　3.合理導正醫療行為，提升專業自主權。
　　4.促進醫療資源合理分佈。
　　5.提升醫療服務品質及國民健康。
　　然而實施總額支付制度也須兼顧下列之必要條件，方能達到上述堂堂皇皇的目標。
　　1.合理的醫療支出預算：
　　目前我國醫療支出占全國GPD之5%，與OECD國家之平均值7.9%相比實有偏低！
　　2.預算脫離政治干預：全民健保醫療費用應在法定範圍內浮動，以反應實際醫療服務質量及成本，否則供需雙方之協商形同虛設。
　　3.任務導向的經費分配：分配健保費用總額應就門診，住院的合理價量分佈，重新進行評估。
　　4.健保基本給付範圍的釐訂：
　　凍結醫療服務項目，對於新增服務項目，追加經費應訂有相關辦法。
　　5.釐清保險與福利支出項目：社會福利（低收入戶、老人福利）、預防保健、公共衛生等經費應由社會福利項目支應。
　　6.建立對等協商機制。
　　7.修訂相關法令:
　　醫療資源供給面的控制、設備、人力。
　　8.獨立的審核組織。
　　9.醫療需求面的有效控制。
　　10.客觀訂定服務成本指數：
　　如人口、城鄉差距、物價、社會需求、醫療成本、醫療品質。
　　11.資訊支援：快速回饋數據，訂定醫療處置準則(guideline)。
　　12.全面檢討支付標準。
　　13.加強醫界自我評估能力。
　　14.醫界內部及各科學會意見之整合。

＜總額支付制度在我國可能使用方式＞

　　一、總額目標：
　　1.支出上限(Expenditure Cap)：這是硬性目標，即預先依據醫療服務成本及服務量之成長，設定保險支出之年度預算總額。醫療服務支付以相對點數反應各項服務之成本，每點支付金額採回溯性；當服務量大於原先設定預算時，則每點支付金額降低；反之金額升高，如此一來，可精確控制預算。
　　2.支出目標(Expenditure Target)：軟性目標，即預先設定醫療服務支付總額，其設定應考量醫療服務利用量可容酗坐W漲率；當醫療服務利用率低於設定目標時將會有盈餘，但若超過目標時，其超出部份將打折支付，以適度反應醫療服務變動成本支出。
　　二、總額支付範圍：
　　先由基層門診門始【依醫師服務 (Physician Service)可區分為西醫、牙醫、中醫】再而專科、住院、及藥材。三、總額內部分配方式：
　　1.按人口數分配（地域、職域、特定人口、民眾選擇）
　　2.按價量互動或隨量折扣。
　　3.按個別議價。
　　4.混合式。

＜總額支付制度的策略＞：

　　1.透過集體（由醫療服務提供者、付費者、學者專家與相關主管機關組成「醫療費用協會委員會」）協商協會醫療支出總額及費用分配，方式，解決消費者與供給者間之利益衝突，配合財務責任制度的建立，減少政治干預，建立政府與供給者之協力合作(Co-managem- ent)模式。
　　2.以預算引導醫療服務提供(Budget-drvien Delivery)取代醫療支出決定保費籌措(Expenditure-driven Financing)，藉此合理控制醫療費用。
　　3.藉由同儕制約的機制，促進醫療服務合理提供。
　　4.提高醫療提供者專業自主權；研擬合理支付標準，審查制度；負責審查規範醫療資源合理使用。
　　5.供給者共同負擔費用控制責任，可促成支付制度快速合理改革，建立改革醫療行為（重視成本效益）之正確誘因。
　　6.建議將品質及民眾健康改變納入預算協商公式，提供重視療效及民眾健康誘因。
　　7.分配地區預算：配合區域醫療網，促進資源合理分佈，營造健康社區，更重視預防保健及疾病管理。

＜醫院總額支付制度的策略及醫療費用的控制機制＞

　　醫院總額支付制度的策略如下：
　　1.前瞻性規劃調整醫療資源分配：使錢用在刀口上。
　　2.運用財務誘因，使門／住診、專科別、基本診療／特定診療、醫療專業服務／藥品費用等支出合理化。
　　3.藉前瞻性預算協定及回溯性計算點值合理控制費用，並確保醫院穩健發展。
　　4.加速支付制度改革並鼓勵替代性服務，提升服務效率及品質。
　　5.藉健保決策及權力下放，提升專業自主。
　　至於如何控制醫療費用，其機制如下：
　　(一)藉支付標準之調整減少支出
　　　　1.降低慢性病複診（拿藥診）診療費。
　　　　2.降低高利潤服務或藥品支付標準。
　　(二)鼓勵具有成本效益之替代性服務。
　　(三)改變支付基準提升效率。
　　(四)藉合理門診利用減少門診支出。
　　　　1.實施合理門診量。
　　　　2.降低醫院部門基礎照護門診量。
　　　　3.鼓勵開立較長時間之慢性病連續處方箋。
　　　　4.擴大論病計酬涵赫禸陛C
　　(五)健全審查、稽核制度：審查準則之建立，事前審查之強化同步審查之執行及檔案分析之運用。
　　(六)鼓勵區域性聯合服務(shared service)。
　　(七)建立電子病歷及院際病人資訊系統。

＜基層醫療對總額支付制度的疑慮及利基＞

　　1.可近性(Accessibility)：支付制度變得複雜，限制民眾就醫的可近性。
　　2.溝通(Communication)：基層醫療在費用協定委員會協商難受到對等待遇。
　　3.政策搖瞻ㄘw：論量﹖論人﹖莫衷一是。
　　4.一致性(conformity)：轉診制度失敗先例，基層醫師怕怕。
　　5.可信賴(Reliability)：基層醫療對新制度存疑。
　　6.人性化(Humanness)：國內醫療需求與個人就醫文化相關，對於支出的控制機制，將使基層診所立場困難。
　　7.安全(Security)：健保特約診所成長率高，將快速分食總額預算，最後形成共貧狀態。
　　8.表現(Performance)：缺乏足夠的資料與規範，以研究門診支付制度的優缺點。
　　尤其是目前基層醫療營運狀況逐漸萎縮，根據李明亮署長宣稱總額支付制度勢在必行，所以總額支付制度對於弱勢的基層醫療院所可謂無奈的選擇，是危機或是轉機，混沌未明，身為基層醫療同仁莫不期盼以總額支付制度來導正已扭曲的不正常醫療生態，大家做到團結一致，實現「同儕制約」、「分工合作」及「分級醫療」等理想。因此基層醫療實際總額支付制度的利基如下：
　　1.藉總額支付制度機制，合理調整保費。
　　2.藉總額預算協定，合理反映醫療成本增加，降低其他部門預算之「排擠效應」，促使基層醫療合理發展。
　　3.藉總額支付制度機制，調整支付標準，以及價／量(p/Q)不合理現象，提升醫療專業價值。
　　4.藉同儕制約及分工合作，促使醫療服務合理化，提高專業自主性及尊嚴。
　　5.減少政府之過度干預。

＜基層醫療總額支付制度規劃目標與重點＞

　　(一)藉總額支付制度，促使基層醫療得到合理成長空間：區分為「醫院」與「診所」二套總額支付制度。
　　(二)專業自主，提升醫療品質：自訂審查標準（含行政審查及審查專業）。
　　(三)促使支付標準合理化：
　　　　1.檢討簡表及明細表之合理性：藥 品利潤檯面化。
　　　　2.平衡不同科別醫師收入，檢討診療費及合理門診量。
　　　　3.特定診療比照醫院修改。
　　　　4.支付標準可朝論病計酬(APGs)發展。
　　(四)合理控制醫療費用成長：醫療資源合理控制及分布，平衡城鄉差距，反托拉斯集團壟。
　　(五)同病同酬：同一疾病，醫院診所給付一致。
　　(六)建立分級醫療制度。
　　(七)建立醫院診所合作機制：
　　　　1.共同照護計量（疾病管理制度）。
　　　　2.減少醫院適合在基層門診就醫之比例。
　　　　3.增加基層醫療慢性病診療之比例。
　　　　4.分級醫療轉診制度之建立。
　　(八)建立品質確保方案
　　　　1.治療指引之遵循。
　　　　2.品質指標之監控。

＜實施總額支付制度的問題＞

　　(一)總體目標與成長率：
　　　　1.總額支付是否反應總體需求及個體需求。
　　　　2.抑制供給造成品質下降。
　　　　3.是否開放相關周邊醫療保險 (Supplemental Insurance)﹖
　　　　4.非市場壓力可能由政府轉嫁給醫療提供者。
　　(二)資源分配：
　　　　1.目前支付標準未能反應實際成本：重門診輕住院。
　　　　2.照護體系中垂直面的成本移轉。
　　　　3.照護體系間病患的。
　　(三)效益及其他：
　　　　1.分級轉診制度若不成央G病患仍自由越區越級就醫。
　　　　2.醫院評鑑層級時時變更。
　　　　3.重複檢查、檢驗、及用藥。
　　　　4.醫療品質評估與確保。

＜實施總額預算協商時醫師公會可能面臨的難題＞

　　1.醫界內部意見整合困難。
　　2.費用成長指標確立有困難。
　　3.公會與學會、協會間權責區分困難。
　　4.福利與保險未釐清，承辦業務範圍難確定。
　　5.總額支付制度對民眾就醫行為規 範較多，造成民眾不便，醫界將成為民眾出氣筒。

＜結論＞

　　李明亮署長一直強調總額支付制度勢在必行，現之牙醫總額支付制度已試辦兩年，今年七月中醫也實施總額支付制度。醫界同仁尤其基層醫師，且勿心存僥悻心態，在這圖生存免沉淪的關鍵時刻，應勇於面對，團結一致，慎選協商代表，極力爭取專業自主權審核權限，改善支付標準，落實轉診制度分級醫療，並保證同病同酬，政治不可不當干預，則我基層醫師方能立於不敗之地，永續經營。