高雄市政府衛生局三科科長　蘇瑞勇

全民健保醫療費用支付制度之改革方向

前言

　　自從去年八月接任高雄市政府衛生局三科科長，即本著服務民眾為己任，而高雄市醫師公會更是本局最大宗之顧客團體。近年來，衛生局推動組織再造、行政政革，大力推行全面品質經營（Total Quality Management； TQM），以「顧客為導向」，提昇顧客對服務的滿意度更是我們的中心目標，也因此衛生局跟醫師公會間的溝通協調，互動合作實有加強之必要，本人忝為醫政業務主管更是責無旁貸。在這些日子裡，除了參加公會的活動外，並與公會合辦腸病毒與登革熱防治之研討會，然而仍覺得意猶未盡，心想更應該為公會盡點心力才對，更何況本人也是會員之一。適妤任職期間有幸代表衛生局參加一些有關全國醫政業務會議；如醫療法規的修訂，醫療糾紛處理法等之擬訂等，不計其數，實有必要利用「高雄醫師會誌」 這個園地，向“ 頭家們”提出報告。

全民健保醫療費用支付之現況

　　目前全民健保醫療費用支付制度是這樣子的：

　1.論量計酬（Fee of service）：為目前最主要的支付制度，占所有全民健保醫療費用支出之84.6％，其診療項目主要是延續公、勞保的規定。

　2.論病例計酬（Case payment）：於全民健保開辦時陸續推動自然生產、剖腹產等項目，目前門、住診之論病例計酬支付計二十二項，占健保費用支出之 6.5％，預計今年將擴大實施至五十項。

　3.論日計酬（Per Diem）：精神病的慢性住院及社區服務，占費用支出之0.6％。

　4.總額預算支付制度（Gobal Budget）：87年7月1日開始試辦牙醫門診總額支付制度，占8.3％。

　5.論人計酬（Capitation）：目前委託花蓮門諾醫院執行花蓮縣秀林鄉、宜蘭縣南澳鄉部分村民之醫療保健計畫及其他擴大實施山地離島地區之醫療保健計畫。

　　醫療費用支付制度居全民健保相當重要的地位，支付制度的良窺，幾乎是健保成本P否的一個非常重要因素。其影響層面相當廣闊；如對醫療提供者施醫行為之影響、醫療體系內各部門的消長（外科系的一落千丈，復健及洗腎的紅到發紫。）、醫療體系的總體發展以及醫療服務品質等之影響。

現行醫療支付制度的問題

　　根據去年年底中央健保局賴美淑總經理在「全民健保支付制度的現況與展望」的演講中的指出，現行支付制度的問題，歸納下列幾點：

　1.各種支付制度都難脫論量計酬。

　2.審查制度容易引發爭議。

　3.部門間的平衡被破壞，但既得利益難以改變。

　4.缺乏對醫療服務提供者（醫療機構）提供主動控制醫療費用的誘因。

　5.保險人（健保局）對保險醫療品質的機制不足。

　　就以目前占所有醫療費用支出的85％的傳統醫療給付制度（論量計酬）而言，它是健保局依據醫師所提供的醫療服務量，給予回溯性給付，醫師提供愈多服務則收入愈多。其優點是可依病人實際的病情需要及其他併發症也可進一步治療，完全以提供之醫療服務付費，尊重醫師的專業診斷與治療，沒有醫療費用支付上限。缺點是此種給付方式對醫院及醫師皆有財務誘因，因此醫院不斷增建及更新設備來吸引病人住院，檢驗治療多做多收費，利之所趨，醫療費用急速上升，造成醫療資源浪費。而目前只能依靠醫師本身的自律及第三者的稽核，才能避免醫療資源的浪費，然而面對經濟的誘惑下，僅依賴醫師的訓練及道德，能發揮多少自律作用，殊堪懷疑。而第三者的查稽，面對如此龐大的資料，瑣碎複雜的給付內容，是否能達到全面一致性、客觀性的 稽核標準，也是常為醫界所詬病。


支付制度的改革方向

　　全民健保於84年3月1日開始施實，根據健保法第85條規定；實施二年內應提出執行評估及改制方案。第89條規定；實施二年半應修正本法，逾期失效。由於上述的條文規定以及解決未來將面對的財務危機，加上現行的支付制度無法控制服務量，無法抑制醫療資源的浪費，醫療體系不易整合，無法淘汰不良的醫療提供者等等因素，所以支付制度的改革就如在弦之箭，不得不發。

　　支付制度的改革方向主要是以健康結果導向（outcome focus）取代項目價格導向，達到保障醫療品質及控制醫療費用成長的目的。其發展方向有下列兩點，且此二種發展策略並非相互排斥， 而是可以相輔相成的。

　1.加大支付單位，訂定其內容與標準，促使醫療提供者承擔更多的財務和品質責任，但也同時賦與更多的參與及專業自主權，期望改變目前之「以民眾生病而獲益」為「因民眾健康而獲益」的思維模式。

　2.將醫療服務予以標準化、規格化，減少醫療資訊之不對等性，提升其通透性，如此保險人及被保險人才有充分的資訊選擇醫療照護，促使醫療提供者間有效競爭，此即所謂「管理式競爭（managed cmpitition）」，以達到提昇醫療品質效率及控制費用之效果。

全民健保支付制度未來改善方法

　一、擴大實施論病例計酬項目：其目標是在本年度擴大項目增至五十項，且逐年提高其在醫療費用的占有率，預計在九十年度占醫療費用之70％。在此種改變之下，醫療提供者可以實施臨床路徑（clinical pathway），執行出院計畫（Discharge planning）及管理式醫療照護（Managed Care）等措施來因應。

　二、門診病人組群（ambutory patient group；APG）的計酬方式：行政院衛生署
已對門診病人組群的本土研究， 進行三年的研究計畫，健保局將視其研究結果，考
量逐步納內支付標準。

　三、論量計酬支付點數合理化；其改善方式如下：

　1.向各專科徵求相對值合理化建議。

　2.以預算中平原則（Budget-Neutral ）方式調整。

　3.擴大內含項目。

　4.調整門診、住診費用結構比例。

　四、總額預算支付制度的後續發展：目前健保局是依據醫療費用協定委員會協定的總額辦理後續工作，對牙科門診施行總額支付制度五年試辦計畫檢討，並逐步擴大論投保人口比例，以及中醫是否納入也將一併考慮。

　五、論人計酬方面：由衛生署規劃，以整合性醫療體系（Integrate Delivery System；IDS）為主題，管理式醫療照護為方法，健保局配合辦理，其可能實行的方式有：

　1.地區論人計酬：資源缺乏或較封閉地區；如金門、澎湖等地。資源分佈過剩區；如北、高兩市。

　2.基層醫療。

　3.特殊服務（高費用族群）之論人計酬：如腎臟疾病末期病人（洗腎）、精神疾病、慢性病、長期照護及癌症病人等。

　4.特定年齡層之論人計酬：如兒童。

　六、審查制度之配合改變：有下列五點改變：

　1.審查制度必須配合不同的支付制度。

　2.審查制度影響支付制度的特色。

　3.由懲罰轉為醫院內化之品質提升。

　4.由費用控制導向轉為品質保證導向。

　5.由保險人主導轉為同儕制約。

結語

　　由全世界健康保險醫療的發展趨勢，或是我國健保的財務狀況以及整個醫療大環境的變遷，未來數年全民健保制度之改變勢在必行，尤其是醫療費用支付制度。在此所舉例的種種改革方向，並非台變獨創，而是綜合諸家卓見，參考外國已行之有年的辦法而已。彼露於此，其目的有二；一是讓我醫界先進，洞觸先機，早有心理準備，未雨綢繆，不要再像醫藥分業上，大意失荊州，全盤皆輸，二是希望健保醫療費用支付制度的改革，經由多方研討，能夠盡善盡美，既不拖跨政府財政，也不損傷醫界的利益與尊嚴，更不影響醫療服務品質，以保障全民的健康為福祉，而達到醫界、政府及民眾三贏的境界。