羅文傑醫師 國軍左營醫院神經內科
腦中風的預防與治療
一、前言：

腦中風不僅是中老年人常見疾病，近年來年齡有下降趨勢，過去數十年來一直高居十大死因之第二位，中風後遺症更造成家庭、社會之沈重負擔。若能有效地預防與適當治療，必可使腦中風的危害減至最低。

二、腦中風的病因及分類:

腦中風簡單的分類可分成大腦出血(intracerebral hemorrhage，簡稱ICH)及大腦梗塞(cerebral infarction，簡稱CI）二種。以上兩者為最常見的腦中風，事實上腦中風分類不僅上述兩者，在此不加詳述。腦中風與腦血管硬化有極密切的關係，血管硬化是一種退化性的疾病，身體幾乎任何動脈都可發生，而腦血管是最容易發生的部位之一。這種血管的退化從年輕時就開始，到了五十歲可能就嚴重到產生症狀。促使血管硬化之真正原因目前還不明白，一般來說與遺傳、飲食習慣、肥胖、內分泌之改變、藥物、慢性長期精神壓力、吸煙、飲酒及缺乏運動有關。高血壓、糖尿病、血脂肪過高和梅毒等疾病更會促成嚴重之血管病變。

三、腦中風的臨床表徵:

腦中風是由於腦部血管突然阻塞或破裂而產生症狀，輕者只有輕微之變化，如單側肢體稍微無力(limbhemiparesis)或構音困難(dysarthria)，而人之意識清楚;重者單側肢體全癱(limb hemiplegia)合併意識障礙甚至急速死亡。神經症狀依梗塞或出血之位置、大小、身體之一般狀況而有極大差異。 腦中風臨床症狀之共同特點是突然發生(sudden onset)，若有先兆常發生於發作前極短之時間內，很少超過數天。且於短時間內達到最嚴重程度而不再進行，如果患者之神經症狀是不知不覺中慢慢發生，則應先考慮到其他疾病而不能冒然診斷為腦中風。

四、腦中風的治療:

一、大腦梗塞(cerebral infaction)之治療:

在治療缺血性腦中風病人時，應了解所謂"缺血"是指血液的供給量低於局部腦組織的基本弁鄔妡搢D量。因此，缺血的早期，腦細胞並未死亡，故積極的治療，以避免"梗塞"發生，產生神經弁鉬棆炕C血壓是促進腦部循環的重要因素，因此，大腦梗塞的病人不可任意地降血壓。但是血壓太高也不好，會引起腦血管收縮、痙攣。原則上，若病人以前沒有高血壓病史，血壓治療目標可走在160/95-1OOmmHg，若以前有高血壓，則可走在180/105--150mmHg。 抗凝血劑之使用:在急性大腦梗塞時，腦血管狹窄處因血流滯留而產生凝血梅(thrombin)時。肝素(heparin)是一有效藥物，它可以加強antithrombinⅢ除去thrombin之作用。但肝素易引起出血，所以通常是用在多發性暫時腦缺血(frequent TIAs)，進行性腦梗塞(stroke in evolution)或血栓性腦梗塞(embolic stroke)之情況下。若有血液科方面問題或消化性潰瘍出血之病人，肝素是絕對禁忌。

降腦壓藥物(如Glycero1或Mannitol)之使用，目前仍有爭論性。它們主要目的是減少局部的腦水腫、降低局部組織內壓力，使血流較容易進入。如此，可改善血流，增加腦細胞之存活率，有些學者建議有明顯腦壓升高時，才使用降腦壓藥物，似乎太過保守。因為如果我們及早改善血流問題，則根本不會有大梗塞及腦壓升高現象。反之，若已發生大梗塞和腦壓升高，使用Glycerol及Mannitol只能減少腦水腫，已來不及救活缺血的腦細胞。不過是否使用降腦壓藥，還是要視病人整體狀況而定。此外，用過度換氣法(hyperventil-ation)是降低腦壓的一個好方法，它是利用減少血中二氧化碳之分壓可使腦血管收縮而降低腦壓。病人使用呼吸器時，這種方法才比較可行。血中二氧化碳分壓應維持在25-3OmmHg，太低(<20mmHg)會使腦血管過度收縮而導致腦梗塞，反而不好。

血栓溶解劑最早是一九五八年Sussman&Fitch開始以胞漿素(plasmin)治療中大腦動脈阻塞。其後一九六０∼一九七０年間以靜脈注射尿素激梅(urokinase)及鏈球菌激梅(strep-tokinase)卻得到了易引起腦出血的結論。一九八０年以來，一些神經放射醫師嘗試以動脈灌注方法來治療缺血性腦中風。初正研究顯示，自栓溶解劑療法用於缺血性腦中風確有潛在之危險性(指出血)，因此，目前使用血栓溶解劑宜持審慎之態度。

另外有些藥物，如鈣離子阻斷劑(Calcium channel blocker)，改善腦部細胞弁鄔峆P進腦細胞新陳代謝作用之藥物(如Nootropil)、抗氧化劑(包括dismutase,catalase及peroxidase)，其機轉或效果未很明瞭，目前尚有爭議。併發症之防治:腦中風患者，往往在腦部穩定後，又要面對併發症的難題。肺炎與尿路感染是最常見之併發症。一旦發生感染，須儘速檢驗細菌之抗藥性而選擇適當之抗生素。腦中風之患者常會併上消化道出血，若無吐血或嚴重便血則經常會被忽略而未能得到及早治療，一旦發生大出血其後果堪慮。

二、大腦出血(Intracerebral hemorrhage)之治療:

其治療原則部份與大腦梗塞相似外，在此要探討何時要用手術治療:

(1)血塊非常大，預估腦壓會很高時，（2）小腦出血時，(3)持續性出血或再出症(acute hydrocephalus)時。有以上狀況時，應馬上會診神經外科大夫，尋求外科治療。

五、腦中風的預防:

腦中風與腦血管硬化有極密切的關係，要預防腦中風就要先防止血管硬化，例如節制飲食，避免攝取高膽固醇食物，注意體重，心情保持愉快，戒煙及適度運動，更要控制高血壓、糖尿病和早期治療梅毒。此外，有以下幾點則是預防腦中風要特別注意的:

1.高血壓的控制:約百分之四十的中風是因高血壓引起的，太高的血壓會引起腦血管的 破裂，而高血壓本身就會使腦血管較脆弱，較易形成動脈硬化的硬塊而使血管狹窄。我們可用運動、減肥及藥物的控制使我們血壓維持在正常範圍內。

2.戒菸:吸菸會加速動脈硬化，使血管收縮而降低血液攜氧的能力。

3.降低血中膽固醇的濃度:高膽固醇會加速動脈壁上硬塊的產生，我們的目標是要降低LDL膽固醇而提高HDLL膽固醇;採取低脂飲食、運動是第一步，如果效果不理想則必須使用降血脂藥物。

4.心臟病的控制:例如先前有心肌梗塞、心衰竭、風濕性心臟病、裝有人工瓣膜、及心律不整的病人，都會增加中風的機率，所以必須選擇適當的藥物來控制。

5.糖尿病的控制:糖尿病本身就會產生血管的病變並加速動脈硬化，控制糖尿病不僅是為了預防中風，也可預防釵h糖尿病的後遺症。

6.不要輕忽前兆:如果有缺血性發作的出現，或是你無法確定是不是，都請您找醫師。醫師會根據您的症狀及神經學檢查，來決定如何處理。例如安排頸部血管的超音波檢查，來看看頸部血管狹窄的程度，並決定是否要實行頸動脈內層刮除術;或是以藥物(例如阿斯匹靈)來作預防。

六、結論:

腦中風是國人常見的疾病，更是我國十大死因之第二位，「預防勝於治療」是對付疾病的最佳利器，未患者須有效的預防，已患腦中風者更須在醫師指導下按時服藥，避免二次腦中風。

七、參考文獻

1.黃瑞雄，腦血管疾病之治療，當代醫學，第21卷，第5期，1994年，376一380。

2.沈力揚、蘇明勳，腦中風，榮總神經醫學講習班講義，1988年，75-86

3.Albers GW et al:stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation.Ann Int﹒Med.115:727,1991﹒

4.黃光傑，急性期之血壓處理，中華民國內科醫學會八十四年會員大會學術演講論文暨摘要，259-263。