前言

　　台灣叢薾小島，歷經明、清、西班牙、荷蘭人、日本人、國民政府等統治，短短數百年歷盡滄桑。回顧台灣醫療發展過程，隨著統治者、時空背景有所變異，根據全台第一位醫學博士杜聰明教授的分析，可分為原始瘴氣醫學時代：約為明清、荷蘭人統治時期（由遠史至1864年止），這段期間先祖由中國大陸渡海來台，把原始的宗教醫療、民俗醫療等帶到台灣來，再加上本島原住民醫療等，堪稱草藥時期。後來英國傳教醫師馬雅各(Maxwall)由打狗旗后（今高雄旗津）登台，先後於旗后設立「打狗醫館」及府城行醫，開啟台灣西方醫療新紀元，此即教會醫學時代 (1864∼1894)的開始，而後有加拿大宣教士馬偕於北部滬尾（今淡水）傳教行醫，蘭大衛醫師也在中部彰化一帶傳教行醫。1895年（清光緒21年）中日甲午戰爭清廷戰敗，簽署馬關條約割讓台灣予日本，於是進入日治醫學時代 (1895∼1945)五十年。依據陳永興所著之台灣醫療發展史記載：日軍因病死者為戰死者的四十倍，由此可知當時台灣衛生環境惡劣與疫病流行，於是台灣總督府聘請日本內務省衛生局長後藤平新平為衛生顧問建立衛生行政體系，創辦公立醫院與醫學教育，制訂醫事人員管理規則，開創醫學研究風氣，改善公共衛生，健全防疫措施、禁絕鴉片……等，台灣醫療也隨之發展。
　　第二次世界大戰日本戰敗，台灣轉由國民政府統治，台灣醫療發展於是進入國民政府醫學時代(1945∼)。根據衛生署1997年出版的中華民國衛生白皮書，再將此時代細分成四期；即建立期(1947∼1970)：延續日治時代之衛生行政架構，1961年配合地方自治實施，各縣市成立衛生局，衛生行政組織體系稍具雛形，又因傳染病防治得宜，一些傳染病如鼠疫、天花、狂犬病、瘧疾相繼根除，防疫體系焉然成形。隨之而來的是擴張期(1971∼1985)：此期由於社會經濟高度發展，醫療科技不斷引進，中大型綜合醫院毫無限制的自由蓬勃發展，導致醫療資源分佈不均，特殊醫療服務成長緩慢（如精神科），醫療費用增加且醫護品質參差不齊。於是進入整合期(1986∼1994)；公佈實施「醫療法」：現今衛生主管機關依法執行防止不當的醫療行為，限制各類型醫療機構的自由發展，建立專科醫師制度，實施醫院評鑑及推動全國醫療網計畫。最後是全民健保期(1995∼)：1995年3月1日公布實施全民健康保險，規定全民強制投保，提供綜合性醫療服務，實施部分負擔、醫藥分業、總額支付制度等，使得我國正式邁入社會安全醫療保險制度之醫療照護體系，導致整個醫療生態劇變；如醫院規模大型化、醫療資源集中化、醫療業務專業化、政府角色擴大化、醫院管理重視化以及公立醫院轉型，合併與民營化。

公立醫院的沿革與現況

　　正如上述，台灣的日治時代既已創辦公立醫院，到了國民政府時代在中華民國憲法第157條；明文規定「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」，故政府應廣設公立醫療院所及基層醫療保健機構，推動各項醫療保健事業，方便民眾就醫，維護民眾健康。目前公立醫院體系包含有：行政院衛生署所屬醫院（署立醫院，目前正在營運的有35所，病床數11,438床，員工總人數：10,454人，醫師人數： 1,125人，興建完成尚未開業者1所，尚在規劃興建中者6所，總計為42所）；台北市立醫院（除公辦民營的萬芳醫院外，尚有10所，員工總人數為5,785 人）；高雄市立醫院（除公辦民營的小港醫院、旗津醫院外，尚有7所，病床數為1,704床，員工總人數為5,785人）；縣市立醫院、公立醫學院附設醫院（3所，病床數3,478）、軍醫局所屬國軍醫院（20所，病床數為5,779床）、退輔會所屬榮民醫院（15所、病床數12,019床）與公營機構附設醫院等。公立醫院的設立有其時代任務，而且也發揮極大的幼纂C迄今公立醫院仍具有不可抹滅的存在的價值，歸納公立醫院體系的弁鄏p下：
　　(一)促進醫療資源均衡發展；在偏遠山地離島地區以及醫療資源貧乏區域設立醫院，平衡醫療資源往大都會集中化，縮短城鄉差距，更提供民眾就醫方便性及公平性。
　　(二)維護特殊族群與弱勢族群之健康：退輔會體系榮民醫院之照顧退伍榮民、軍醫院之照護軍人及其眷屬、其他公立醫院均具有免費照護弱勢族群及身心障礙同胞之重責。
　　(三)配合政府推動衛生醫療保健政策：公立體系醫院配合政府衛生醫療保健政策不遺餘力，也就是因為有公立醫院體系的全力支援全民健保政策方能緩衝其他體系醫療機構之對全民健保抵制。
　　(四)以「低收費策略」抑制醫療費用高漲：公立醫院有公務預算挹注，往往可不計成本提供高品質之醫療服務，如此可抑制其他體系醫療機構之隨意調漲醫療費用甚至聯手壟斷醫療市場。
　　(五)推行衛生教育、健康促進、社區醫療之急先鋒。
　　(六)國家面臨重大災難緊急醫療救護之尖兵，公立醫院完全配合各層級衛生主管機關調派緊急醫療救護，921大地震公立醫院體系發揮極大的醫療救護成效即為明証，而且在防疫措施之配合更是不在話下。
　　再看看高雄市立醫院的現況：高雄市目前有市立民生、大同、婦幼、凱旋、中醫、慢性病防治中心、性病防治所、以及公辦民營的小港與旗津醫院共9所，但性病防治所名存實亡，真正在衛生局轄下運作無礙的有六所。其中民生醫院現有員工491人、病床數414 床、實際開放323床；大同醫院現有員工302人、病床數450床、開放243床；婦幼醫院員工337人、病床數357床、開放262床；凱旋醫院為精神專科醫院現有員工449人、病床總數800床、開放748床；中醫醫院現有員工90人，有門診無住院服務；慢性病防治中心人員35人，有門診無住院。

市立醫院的經營困境

　　在討論市立醫院的經營困境必先瞭解兩項重要的事實，一是影響市醫經營的因素，另一是應評估市醫的優劣及其競爭力與弱點，此即SWOT分析，所謂知己知彼、百戰百勝。至於影響市立醫院經營的因素不外是
　　(一)新市場競爭者的威脅
　　(二)同級醫院及次級醫院瓜分市場
　　(三)病患對醫療品質的要求日漸提高
　　(四)健保局限制級審查日趨嚴格
　　(五)市府公務預算減少。
　　有關市立醫院的SWOT分析如下：
　　Strength（優勢）
　　1. 於高雄醫療區負有一定的醫療任務與定位。
　　2. 公立醫院較無營利色彩。
　　3. 市立醫院體系配合度高，相互支援較易，可提供釵h特殊的醫療服務。
　　4. 具公務預算補助。
　　5. 各市立醫院地點佳，且分佈較平均。
　　Weakness（弱勢）
　　1. 人事與預算制度仍具公務機關色彩，導致人力運用與投資受限。
　　2. 受組織文化影響，部分員工受工作保障，致配合改革之自發性不高。
　　3. 政府採購制度、法令規章重重束縛。
　　4. 公營色彩濃厚，對市場反應遲鈍，先機盡失。
　　5. 對彌補差額及健保不給付項目著墨有限。
　　6. 缺乏完整的教學培訓計畫，羅致醫師不易。
　　Opportunity（機會）
　　1. 人口老化對具公益色彩之市醫較有發揮色彩。
　　2.市醫可相互支援，發展各自特色。
　　3. 公立醫院擔負社會責任，可提昇醫院形象。
　　4. 發揮社區醫院角色，提供社區健康營造與服務。
　　5. 因應健保制度與疾病型態的轉變，可發展市醫的服務特色。
　　6. 危機即轉機，可藉外界壓力進行體制改革與轉換體質。
　　7.掌握時機，誰先採取行動、誰先贏。
　　Threat（威脅）
　　1. 醫院林立、瓜分醫療市場。
　　2. 學術研究發展難與醫學中心抗衡。
　　3. 僵化公務體制，對於健保制度變革難以提出具體因應對策。
　　4. 醫師待遇較市場水準低，常遭高薪挖角。
　　5. 仰賴政府公務預算已久，長治久安無法自給自足。
　　6. 病患需求水準增加，醫療發展快速變遷，敏感度不夠，舉步維艱，趕上困難。市立醫院的營運困境，可歸納如下：
　　(一)組織架構方面：
　　1. 各市立醫院採統一的組織架構，為典型的金字塔結構，非扁平組織架構，缺乏彈性，且受組織章程限制，無法適應時代變遷呈僵化現象，又組成階層分級不當，缺乏激勵與晉升機會，影響工作效率。
　　2. 組織修編均需通過層層關卡，行政核報，始能更動，機動性盡失。
　　(二)人事管理方面：
　　1. 由於人事制度限制，依實際業務機動調配人力困難。
　　2. 需符合公務人員任用相關規定，遴用專業人才困難。
　　3. 公務人員受法令保障，不適任人員不易淘汰。
　　4. 待遇與學習環境差，醫師羅致困難。
　　(三)會計制度方面：
　　1. 缺乏財務管理，內部控制流於形式，不能真正反應績效。
　　2. 受預算法、審計法限制，作業流程冗長，毫無績效可言。
　　(四)績效管理方面：
　　1. 現有體制各自為政，因業績壓力相互較勁，缺乏整體合作、群策群力的觀念。
　　2. 院長未具人事及財政權，也未能負經營成效之權責。
　　3. 長久接受政府人力及財源挹注，仰賴甚深，積習已久，不需擔負營虧責任，缺乏改革動機。
　　除了上述的狀況外，尚可預見未來經營會更加困難，因為醫療市場經爭更加激烈，健保支付制度的變革限制及審查趨向嚴格，週休二日等措施未來人事費用將逐年上揚，且政府公務預算補助將逐年遞減，也因此在這些種種的限制與障礙之下，正考驗著市立醫院如何走出困境。

市立醫院經營管理策略及可行性方案

　　市立醫院的經營管理策略，不外是營造盈餘創立績效，在製造盈餘方面不外是開源與節流，也就是所謂的提高收入與控制成本；提高收入的策略可分為數量及價格二種策略，而醫療行銷與獎勵制度就是數量策略，在價格策略方面就是對於健保申報要如何詳實、降低漏報及錯誤，一則可提高申報金額，另一方面可因降低誤報率而減少健保之核扣及放大金額。控制成本包含固定成本及變動成本的管控；成本方面應考量在最精簡的人員編制而達到最大的產能提昇，再者也應對投資儀器、設備及人力都應做詳實評估。至於變動成本的控制就是要強化醫院的內部管理。
　　有關市立醫院經營管理改革策略，又可分為體制內改革及體制外改革；體制外改革就是「公辦民營」方案，並非今日主題，而體制內改革也就是所謂的「組織再造方案」，詳述如下：
　　(一)成立「市立醫院聯合管理中心」
　　於88年10月6日成立，設有聯合管理中心委員會，成員為各院院長、副院長、衛生局相關科室主管為委員，設召集人、副召集人各一名，每月開會一次，為商討重大事項得召開臨時會，其作業分組可分成資源運用組、營運管理組、研究發展組與行政作業組。聯管中心是以「資源共有、經營共享」為原則；以促進市醫有效經驗、發展各自特色，推動院際合作及提升服務品質為目的。在未來兩年內的重大工作是：
　　1. 醫院評鑑方面：促使民生醫院升級為區域教學醫院、大同、婦幼聯合評鑑成為區域教學評鑑。
　　2. 完成醫院合併整合。
　　3. 市醫與衛生所業務整合，落實社區醫療，推動社區健康營造。
　　(二)強化醫院內部管理
　　應推行TQM、QCC、臨床路徑ISO9002、QA、CQI、TQIP等活動，以提升管理效率及醫療品質。落實主管任期制度，強化升遷管道。改善醫師獎勵金制度，提高激勵作用。執行保險申報預審制度和醫師責任制度，用以降低健保醫療費用申報之核減率，而且對於健保刪除款項，應積極申覆及減少帳款漏報，再來要強化帳款之回收，減少呆帳。
　　(三)降低營運成本
　　應進行組織修編，善用人力資源；要加強人力資源規劃管理，降低人事成本。實施成本會計制度，加強成本分析與經營。節制藥品衛材之使用；簡化藥材品項。減少庫存量、呆滯量，以降低資材成本及持有成本。用價值分析作為各項儀器設備之採購依據，以提升投資效益，降低醫療成本並推行及評估業務外包。
　　(四)增進營運績效、強化競爭力
　　要加強與媒體互動，營造市醫品牌，調整收費標準，反映服務成本。強化急救加護能力，提升服務品質。推動社區醫學、預防醫學、衛教宣導、健康促進，以提升病人之信賴度；醫院應積極走入社區，善用社區資源，推動社區健康營造。
　　(五)整合資訊系統
　　包含有網路服務系統、醫療影像系統(PACS)、醫療診斷系統即遠距醫療 (Telemedicine)、電子病歷以及管理決策資訊系統之整合。
　　(六)發展醫療特色、建立市場區隔市立聯合醫院：定位急性綜合醫院
　　◎大同院區：？
　　◎婦幼院區：？
　　民生醫院：老人綜合醫院
　　凱旋醫院：精神專科醫院
　　中醫醫院：中西醫整合、茶包？
　　(七)整合性醫療照護系統(Integrated Delivery System;IDS)
　　整合性醫療照護系統是指一個組織網路安排醫療提供者(Provider)對於一特定人群之健康服務與財務負責，做協調性及持續性的服務。它涵遣瑊z的整合 (Integrated Management)、照護的整合(Integrated Care)、財務的整合(Integrated Financing)及資訊的整合(Integrated Information)。所以一個完整的IDS應該是可提供一完整性、連續性的醫療照護且能夠直接與保險機構合約，更重要的是可以控制醫療費與提升醫療品質。
　　IDS又可分為水平整合及垂直整合：
　　一、水平整合：即所謂的「策略聯盟」(Strategic Alliance)
　　此乃引進企業界「整合」的觀念，其優點是能夠彼此學習對方的長處，且能力互補，又能降低風險與市場及銷售網路的分享。策略聯盟由美國興起，世界各地蔚為風潮，大企業、藥廠、醫院開始合併整合。我們綜合市立醫院合併整合可達到下列的效益：
　　1.醫院整合，規模適中(400∼600床)，較能適應推行全民健保制度之經營體制。
　　2. 醫院整合人力、病床、設備等，較易晉升為區域教學醫院，可免於未來遭淘汰出局。
　　3. 醫師相互交流、會診、研討，增進研究風氣。
　　4. 專科醫師人力增多，易招收住院醫師培訓，增進生力軍，免於「有將無兵」之苦。
　　5. 儀器設備、藥品衛材統一採購，且可相互交流使用，節省公帑。
　　6. 充分整合、人力集中較易發揮專業分科的弁遄C所以我們第一步將同質性較高的大同、婦幼醫院合併為高雄市立聯合醫院，定位為急性綜合醫院，即將慢性病防治中心、性病防治所及衛生局第一科防疫股合併成為疾病管制醫院，專責傳染病的預防與治療，將來再對民生醫院、中醫醫院與凱旋醫院評估整合。
　　二、垂直整合
　　就是將醫院（醫學中心、區域醫院、地區醫院）、基層診所（含衛生所）及保險機構三者整合為一，使醫院與基層診所回復合作關係，並分擔保險公司所承擔的風險。所以我們可以假設以市立醫院為中心，與轄區的基層診所合作，病人相互轉診與轉檢，基層醫師也可使用市立醫院的設備及病房，類似美國的開放系統。再與衛生所公衛人力資源合作，執行預防醫學、健康促進、衛教宣導、及病患之追蹤與訪談，以達到三段五級的衛生照護系統之幼纂A配合健保局的論人計酬制度(Capation)，若有較嚴重或需要特殊診察的疾病則可轉至醫學中心，以達到診治及研究教學之目的，如此一來形成一醫療照護網路，甚至各組成類似HMO之組織可與健保局承包某地區民眾的健康之維護與照顧。

結論：對公立醫院的期?/b>

　　公立醫院的成立有其時空背景，在過去全民健保實施以前立下汗馬戊牷A有其不可抹滅的民Z，雖然健保實施後其重要性不如以前，但仍有其存在的價值，具有存在價值就應有所期待，以下是在公立醫院協會成立大會時，衛生署黃富源副署長所發表的對公立醫院的期部A摘錄如下，可當為結語。
　　(一)醫學道德的標竿
　　1.提供妥適的醫療服務
　　2.重視醫病關係
　　(二)倫理教育的搖籃
　　1.培育專業及人性化的醫療從業人員
　　2.資深員工成為年輕員工效法的榜樣
　　(三)衛生政策的推手
　　1.配合政府政策
　　2.執行公共衛生及預防保健業務
　　3.倡導預防醫學與社區醫學
　　4.服務偏遠地區與弱勢族群
　　(四)全方位的健康服務
　　1.發展榮民醫療、精神疾病防治與監獄醫療
　　2.發展前瞻性服務：預防醫療、喘息照顧、安寧照護等
　　3.提供特殊醫療服務：慢性復健醫療、長期照護服務
　　4.開辦衛教門診
　　(五)醫療事業的中流砥柱
　　1.強調形象與責任
　　2.善用公務預算
　　3.提升經營效率
　　4.服務導向，非利潤導向