王玉祥醫師 高雄榮總血液腫瘤科
非親屬骨髓移植
自從1959年成尼髡言�球首例骨髓移植後，嘉惠了成千上萬的病患，然而其接種的成必v與併發症的發生率與捐髓者及受髓者之間的組織型(HLA，Human Leucocyte Antigen)吻合度息息相關，故組織型完全吻合親屬(HLA-fully matched related donor)間的移植癒後最佳，此類捐髓者絕大多數來自兄弟姊妹間(Sibling donor)，以目前一般家庭結構及人種組織型分佈而言，祇有30-35% 的病患可尋得合適的捐髓者，其餘祇能尋求部份吻合血緣捐髓者或非血緣之捐髓者(unrelated donor)。

在人類絕大多數細胞皆含有特異的主要組織抗原(MHC,Major histocompat-ibility antigens)，此種抗原分為二大類，第一類再分為A,B,C群，第二類含DR,DP,DQ群，各群再分別含有廿餘至百餘種不同的組織抗原。每人的組織型皆遺傳自父母，父母各佔一半，故每人皆有兩套組織抗原，目前已知A,B及DR群組織抗原與移植機轉關係最為密切，故每位捐髓者與受髓者皆需配對A,B,DR三對共六個抗原型，完全吻合即可供移植。

全球已成立有一國際捐髓者資料庫(NMDP,National Marrow Done Program)，共有一百六十萬名意願捐髓者的組織型資料供配對，國內慈濟亦不遺餘力建立起十五萬名組織型檔案，由於人種之不同，完全配對成必v自二千分之一至一億分之一。任何人年齡介乎18-35歲之間，身體健康、無肥胖現象、愛滋病毒陰性反應、無感染狀態即可作捐髓者，其次B型、C型肝炎帶原者，靜脈毒癮者或癌症患者為相對禁忌，必要時仍可捐髓，若懷孕中，或正接受抗生素治療中，則需延遲捐髓。全球適宜作捐髓者人數達二千五佰萬人以上，國內患者若需進行骨髓移植，先行配對一等親兄弟姊妹完全吻合者最理想，六個抗原點中，一點不吻合且為第一類者可移植，有二至三個點不吻合者視乎病患診斷、年齡及疾病狀態由醫師判斷是否可進行移植，否則即需尋求慈濟基金會協助，提供非親屬捐髓者配對。若尋得完全吻合無血緣捐髓者(Matched unrelated donor)後，則繼續評估健康狀況，病毒血清試驗，包括B、C型肝炎病毒、CMV、梅毒、愛滋病毒，常規血球檢驗，再確定捐獻意願後，即可進行移植，其間所需費用由受髓者負擔。

臨床發現完全吻合非親屬間骨髓移植存活普遍不及完全吻合親屬間移植，原因是非親屬間骨髓移植後容易發生無法接種(graft failure)，嚴重性移植物對抗宿主疾病(high grade Graft-versus)對抗宿主疾病(high grade Graft-versus-host disease)及臨床感染率亦偏高。乃因非親屬間組織型差異極大，雖然A，B,DR與移植機轉關係密切，其他C，DQ等點亦非完全與之無關，非親屬間雖然兩大類主要組織型完全吻合，其他次要(minor histocompatibility antigen)組織型亦非相同，故接種失敗的機會高達20%，異體骨髓移植普遍存在兩大障礙，排斥及續發症候群的發生，不同個體間之骨髓移植會排斥，利用免疫抑制劑及輻射可降低宿主的免疫力，使之與外來的骨髓相容，不致排斥，在骨髓移植未被排斥的患者中部份會發生不同程度的腹瀉，體重減輕，皮膚病灶或肝細胞壞死，臨床症狀程度與移植骨髓內淋巴數目成正比，故了解當骨髓移植到免疫力弱的宿主體內時，接種到體內的異體免疫淋巴球具有傷害宿主組織的能力，因而造成器官組織傷害，此種外來的免疫球喧賓奪主反而造成症狀的現象稱作「接種物對抗宿主」疾病，臨床更分為急性與慢性，接種後100天以後發生者，症狀較和緩，稱作慢性接種物對抗宿主疾病，此症候群發生率及程度與捐髓者及受髓者間組織型差異度有關，愈相近的移植發生機會愈少，嚴重急性接種物對抗宿主疾病甚至可以致命。病患一旦發生上述排斥或接種物對抗宿主疾病，皆會影響宿主的免疫力，導致發生感染，臨床醫師因此加強受髓者免疫壓制藥物治療，使之不排斥外來移植物，然而卻增加移植物對抗宿主疾病及病患感染的情況。1966年畢明罕提出骨髓移植發生移植物對抗宿主疾病三大要件(])外來移植物需具有完全的免疫球(immunologically competent cells)﹐T淋巴球(2）移植物與宿主組織抗原型有差異，可觸發免疫反應(3)宿主因免疫不全無法對移植物產生免疫反應，移植物因此倖存，一旦發生接種失敗或移植物對抗宿主疾病，皆使宿主骨髓弁鉞L法健全，或延長其骨髓及免疫弁鄎黕_期，其間發生各類感染，凡此種種，均會降低受髓者存活率。

但是否表示非親屬間不宜骨髓移植，非也。由於致病機轉的日漸了解，移植前給予足夠的免疫抑制治療，可降低接種失敗率，移植後適當的免疫壓抑，則可避免發生移植物對抗宿主疾病。各種新抗生素的效果，抗真菌，抗病毒藥物的預防治療，白血球生長因子(G-CSF,GM-CSF)的使用，都能有效防止感染的發生及增加存活率，由於年長者對骨髓移植後所產生的各類併發症耐受力較差，故非親屬骨髓移植不宜施行於大於35歲的病患，具備上述良好設備的骨髓移植中心，施行完全吻合非親屬骨髓移植，其存活率已接近親屬骨髓移植。

現在非血緣骨髓移植普遍施行於慢性骨髓球白血病(chronic myeloid leukemia)急性白血病(ALL﹐ANLL)及嚴重再生不良性貧血(SAA)，由於非血緣骨髓移植配對尋找費時，患者移植時間普遍較親屬骨髓移植延後，由於病情有異，實無法準確比較兩者癒後之差異。慢性骨髓球白血病患者(<30歲)於慢性期移植，二年無疾存活率可達43%，急性淋巴芽球白血病經標準化學治療後獲得第二次完全緩解時即應進行骨髓移植，5年無疾存活率介乎22-58%，急性骨髓芽球白血病患者於第一次完全緩解時即接受非血緣骨髓移植，3年無疾存活率55%，若於第二次完全緩解時進行，3年無疾存活率降為已可媲美親屬移植，但於嚴重再生不良性貧血存活率20-62%，顯然不及親屬骨髓移植，現正尋求加強調理免疫壓抑療法，以求增加接種率。

未來發展著重在更精密的組織抗原型鑑定，使之在移植而能選擇最適當的捐髓者。目前由於非親屬的捐髓者的難尋，往往病患病情經長時間變化，在身體狀況亦不佳的狀況下進行移植，造成惡性循環現象，嚴重影響移植的效果，由於熱心慈善機構的努力以及社會大眾的熱心，使國內捐髓者檔案日益龐大，增加配對成左瑣鷛|，造福病患，也使我們的社會平添一片溫馨祥和的氣氛。