基層總額預算制將於7月1日實施，這是基層醫療新的里程碑，三年前，絕大多數基層醫師還是堅拒總額制度。去年下半年，我卻耳聞釵h醫師希望健保實施公醫制，希望固定薪津，有休假、有保險、又有退休金。三年來變化之巨，實在出乎預料之外。總額制是「明知山有虎，偏向虎山行」，基層醫師實有不得已的無奈。由於轉診以及支付制度的缺失，近年來，基層醫師人數年年增加，但申請總金額卻年年衰減。如今，大約有40％的開業醫幾乎無法僅依靠看診而生存。又由於開業醫個體間收入相當懸殊，開業醫間竟產生階級的對立，甚至也連帶地影響醫科畢業生選科的意願。健保七年來－開業醫的路上佈滿了大大小小的坑洞，埋葬了不知多少的醫界菁英。而礎b眼前未來的路仍是一樣險惡。因此，明知總額預算是另一個大坑洞，大多數醫師也只好跳下去，只能但求跳下去不要粉身碎骨於此坑中，而是到坑中躲躲狂風暴雨，苟活殘存。
　　其實，總額預算是健保既定的政策。即使基層開業醫反對，健保局也會以不同的方式，來控制健保財務的成長，變相地實施他們心目中的總額，因此，基層總額制度於今實施，只能說不滿意但仍無法拒絕。在此，我們須感謝張清雲及黃義霖醫師，他們自從一年半前就參與基層總額的規劃，南北奔波，奮鬥不懈，為基層醫師爭取各種有利的條件，讓基層總額實施，奠下較佳的基礎。最近，我接到釵h醫師來電，各自陳述他們對總額制度的意見。正反雙方都有，有的頗為中肯，有的則非常極端。我認為實施基層總額應是健保新階段的開始，我們應檢討過去，儘可能針對以前制度的缺失加以改正。藉此機會，合理化分配醫療資源，改善醫療生態，維護醫療專業尊嚴，提昇醫療品質。對醫師的付出與風險給予相對合理的報酬，並且對舊制度下受害，而導致生存困難的醫師給予幫助。而行事的主旨就是以多數醫師的利益為依歸。尊重各方面的意見，以整體開業醫的最大公約數來制定政策。除了這些原則外，我也有幾點的盼望與期待：

地方分權、地方自治的基層總額制

　　醫療是多樣的，快速變化的，甚至釵h部份存在著地域性的差別，必須因地制宜。因此，法令規章應讓地方有大的彈性調整空間，如此，才能應付快速多變的醫療情勢。
　　又因為，實施總額制度，地方公會必須承擔絕大多數的庶務以及責任，甚至反彈……等，關係到制度的成敗。如果中央集權，而地方只能凡事請示或聽令行事，權責上並不相符，如此的設計並不是很好制度。
　　此外，如果容釵U區制度保有差異，各區可以相互競爭觀摩。一段時間後，相互比較，好壞立見。如此可使整體的制度更快臻於完善。

嶄新的審查辦法與制度

　　過去的審查制度，屢屢發生踐踏醫師專業，前後審查標準不同，高價藥不允釣洏峞A學術派閥相互砍殺，行政審查與專業審查相互卸責……等情事，所以審查制度一直令人詬病。除此之外，我再舉幾個例子，希望新制度新氣象，希望新的審查制度能夠讓醫師心理舒服些，至少也要令人心服口服。
　　(a)有些醫師辛苦看診給藥，竟被健保局以主觀判斷的理由，加以刪減，甚至擴大回推，令當事者相當不服氣。如今，醫師為了避免麻煩，有時只得將給予病患的治療，打針、給藥、檢查看診不予申報，自行吸收。針對這種不合理的現象，我希望新的審查醫師應事前事後多開會討論，訂出明確的用藥指引，及審查標準，更要全體審查醫師討論出一個共識，審查時各位審查醫師能夠寬鬆齊一。如此同業同仁才能夠配合遵行。
　　(b)現在的電腦行政審查，沒有分科的審查指標。這對醫院倒無所謂。但診所是各單科的獨立體。差異性很大，雖同樣是水果但西瓜比香蕉，有些項目可相比較，但有些項目則不知如何相比較。這種錯誤的評審比法，如今造成內、外婦專科診所病患少，收入少，反而抽審多，核減多的不合理現象。我希望這個問題應儘速加以解決。
　　(c)以開業醫診治chronic multiple disease病患為例，醫院出身的審查醫師或健保行政人員以醫院的觀點來審查基層的案件，忽略了基層開業醫所面臨的現實問題以致於令基層醫師遭到很大的損失，是非常值得檢討的議題。
　　基層診所無法完全比照大醫院開始慢性病患長期藥，是有釵h不得已的理由。理由如下：
　　(i)小診所的進藥成本比大醫院高得多。
　　(ii)診所受到ABC表，以及儀器購置成本效益的限制，無法以檢驗收益來彌補低下的診查費。
　　(iii)開業醫必須一次將多種疾病，一起診治，不像大醫院一位病患，必要時可分成兩科或三科診治。況且在大醫院拿了長期藥後，有任何其他小病或突發問題，病患還會就近診所看病。
　　(iv)診所醫師年底必須負擔較高的稅賦。
　　此外，基層開業醫如果多看一些multiple disease的病患。容易造成平均就診率，平均用藥品項，每日平均藥費偏高的問題，醫師付出多，承擔更多時間的風險，反而收入少，又要受到嚴格審查，我真不知道，將來實施總額預算時，如何鼓勵基層醫師多看慢性年老多病的病患。

備而不用的醫管制度

　　如今總額預算全體執行委員的共識是：
　　(i)以輔導為主，避免醫師被停業，或被移送，或被判刑入獄。
　　(ii)以前違規申報吃到的是健保局，如今吃到的是同儕。因此，對於惡意違規者，將處以較高的罰款。使違規所得的部份全部吐回，甚至加倍吐出。
　　(iii)公會設置病患申訴電話接受病患申訴，一方面藉此改善醫病關係。一方面減少病患直接向健保局申訴，減少醫師、病患與健保局三方認知上的差距。
　　總額預算後，雖然醫管方面大部份將由醫師自治。但健保局對於重大違規仍保有主動稽查，主動處罰的權限，因此開業醫仍大意不得，新制度下，公會雖擁有部份醫管的權力，我希望大家不要再存著過去的觀念認為醫管是與醫師作對。
　　我盼望新的制度，能夠讓大家得到應有的報酬，不須再游走於法律的邊緣。我希望醫管是備而不用，醫管是藉由事先的宣導，避免醫師因不小心而犯規或犯罪。此外，如果有醫師萬一不小心違規，我也希望違規者能夠與公會的醫管委員合作，尋求合理的解決，不要為難為大家服務的醫管委員。

質優的生活品質

　　為了醫師的健康與生活品質，為了適應週休二日的社會型態，我們爭取到如果每個月看診25天，就可以申報全月份的合理門診量。
　　今年二月底，公會向800多位基層開業醫問卷調查〞開業醫公休制〞一案，回函率約40％，結果有94％贊成公休制。上個月屏東醫師公會也做了同樣的調查，結果是97％贊成公休制。前些日子，我與高雄縣公會提及公休制，他們的理監事也極力贊成，願意配合推動。
　　事實上，在高雄巿有一些醫師現在仍維持7-eleven全年無休的看診方式，其中絕大多數的理由是收入不滿意，想用更多的看診時間來彌補，我很擔心如果大家都這麼做，那真是高雄醫界的悲哀。如果少數人這麼做，對這些人而言，也只是短多長空，未必值得。
　　我曾深思過高雄巿基層醫師何以經營較困難的原因。我發現高雄巿醫師與人口之比例偏高（例如高雄145萬人口，有2650位醫師，台北縣345萬人口也同樣只有2650位醫師），高雄巿交通方便，到醫學中心看病非常便捷（台北縣巿經常塞車，找不到停車位，因此普通疾病，往醫學中心就診非常不划算），高雄巿是勞工居多的城巿，看病偏好便宜又大碗，此外高雄天氣經常較晴朗（台灣北部經常又溼又冷）所以感冒、氣管疾病……等較少。
　　因此，這些原因不去除，再多的努力也是效果有限。所以，我認為基層實施總額預算，應是一個契機，大家不妨公休，少看一點點病人，使看診的每一點的值提高。如此，雖減少看診的時間，然而收入仍維持不變，不亦樂乎。牙科，中醫都是很成左漕狺l，大家不妨去打聽打聽看看。

掏空自己的健保執行委員

　　我認為膺負大家的希望與重責大任的全聯會或地區健保委員在制定政策時，絕不可以站在個人的立場來思考。做為一位委員除了做事必須有魄力外，必須掏空自己，凡事以大多數醫師的利益以及整體醫界的將來為主軸來思考，讓制定的政策能夠公平化合理化。此外，新制度的實施，難免有不週延的地方，我希望基層醫師以愛護的心理來予督導。本會委員也將不定時舉辦問卷調查及座談會，以收集意見，做為政策制定，更新的參考和依歸。我謹此拜託各位醫師，當大家收到問卷調查時，請挪出一點時間，填寫，並儘快回函，以使制度決策能夠愈來愈完善。
　　除了基層總額外，健保局為了財務的考量最近開始推動醫院總額。而在此同時，地區醫院的萎縮也愈來愈明顯。如今，地區醫院協會認為將不同層級的醫院統統放在同一總額內，地區醫院與醫學中心相互競爭固定的大餅，地區醫院明顯屈於劣勢，因此雙方爭執不已。我希望健保當局應審慎處理，以維護健全的醫療體係，避免不當的政策傷了全民的健康。